2025 유니콘 브릿지 with 아이티센 참여신청서 -전략투자형(TIPS)-

◌ 제 출 기 업 명 :

2025 유니콘 브릿지 with 아이티센 참여신청서 - 전략투자형(TIPS) -
참여분야(택1)							TIPS 수행여부(해당시)
□ AI		□ 헬스케어		□ 블록체인		□ Saas	□ 프리팁스				□ 시드팁스
□ 양자기술		□ 클라우드		□ 로봇		□ 모빌리티
기업정보
기업유형			□ 법인 □ 개인 □ 예비창업					대표자	성 명	ㅇㅇㅇ
기 업 명									생년월일	0000.00.00
설립일			0000. 00. 00						연락처
사업자등록번호(해당시)			-						이메일
법인등록 번호(해당시)			-					실무자	성 명	ㅇㅇㅇ (직위)
사업장주소									연락처
									이메일
기업부설 연구소 주소(해당시)								홈페이지 (URL)
								시연영상		링크주소
기업현황
벤처기업			□ 여 □ 부					벤처인증 유효기간		0000.00.00. ~ 0000.00.00
지식재산권 보유현황			특허등록		특허출원				해 외			국가명
			건		건				건
글로벌向			□ 여 □ 부					총재직인원 (대표자포함)		명
매출	‘24년		백만원					투자	누적투자액	백만원
	‘23년		백만원						기존투자처
수출	‘24년		백만원						투자종류	□ 주식 □ 채권 □ 기타( )
	‘23년		백만원						Pre-value	백만원
	주요 국가								Fundraising 금액	백만원
위와 같이 「2025 유니콘 브릿지 with 아이티센-전략투자형(TIPS)」 참여를 위한 신청서를 제출합니다. 본 프로그램에 최종 선정 후, 아이티센으로부터 투자를 받고 아이티센 안내에 따라 팁스 추천 과정을 이행할 것에 동의합니다. 기 업 명 : 대표자명 : (인)

*사업아이템 소개 항목은 2p 이내로 작성해주시기 바랍니다.

사업 아이템 소개
사업(아이템)명
사업(아이템) 개 요
기술 우수성
핵심BM
대표자 역 량
핵심 팀원 역 량	직책/역할	성 명	관련 학력/경력	주요 담당 업무

별첨		증빙서류 제출 목록 안내 ※ 본 페이지는 삭제 후 제출

구 분	목 록	비 고
제출서류	- 사업자등록증 사본(지원페이지에 첨부해주세요) / 해당시 ＊발급처: www.hometax.go.kr - 법인등기부등본 사본(법인사업자) / 해당시 ＊발급처: http://www.iros.go.kr/ - 국세 납세증명서(유효기간 내) / 해당시 ＊발급처: www.hometax.go.kr - 지방세 납세증명서(유효기간 내) / 해당시 ＊발급처: www.gov.kr - 보안각서 / 필수제출	신청 시 제출

* 본 사업계획서 작성 내용과 증빙자료 상 상이한 부분이 발견되거나 누락, 허위 기재 등의 사실이 확인될 경우 선정 취소, 중기부 창업지원사업 참여제한 및 정부지원금 환수 등의 불이익이 발생할 수 있음.

* 다수의 사업자(개인, 법인)를 소지하고 있거나 폐업한 경험이 있는 경우, 공고문 ‘창업인정 기준’에 따라 해당되는 사업자등록증(법인등기부등본)을 제출

증빙서류 (법인등기부등본)

- 법인등기부등본 사본

증빙서류 (국세 완납증명서)

- 국세 완납증명서

증빙서류 (지방세 납세증명서)

- 지방세 납세증명서

※ 보안각서는 본 프로그램 선발·평가 등 각 프로세스에 참여하는 참여기업 직원 모두 작성 합니다.(대표자 필수)

보 안 각 서

○ 2025 유니콘 브릿지 with 아이티센 참여자

성 명	소속/직위	서 명(인)

상기 본인은 아이티센과 경기창조경제혁신센터가 공동 운영하는 「 2025 유니콘 브릿지 with 아이티센 」 프로그램을 수행하면서 취득한 내용에 대하여 본래의 목적 이외에는 사용하지 않고, 참여 및 선발 완료 후에도 비밀을 지킬 것을 서약합니다.

2025.   .    .

수행책임자 :                (인)